La tuberculose
La tuberculose contractée dans les pays pauvres n’est pas plus grave qu’ailleurs. C’est le retard de diagnostic et le manque de soins qui en fait une maladie plus grave qu’en France. Compte tenu de la lenteur de l’évolution, les chances de guérison sont réelles une fois rentré en France. Encore faut-il y penser et en chercher les signes.
La tuberculose, qu’est-ce que c’est ?
La tuberculose est une maladie infectieuse dont le germe responsable est le bacille de Koch, BK pour les intimes. Il est présent dans les sécrétions pulmonaires des personnes malades, et se transmet par voie respiratoire dans les gouttelettes qui accompagnent la toux et la respiration et dans les crachats.
La tuberculose autrefois
Avant la découverte des antibiotiques et notamment de la Streptomycine, le premier antituberculeux, dans les années 50, il n’y avait aucun traitement efficace de la tuberculose. Beaucoup de malades mourraient à l’issue d’une longue agonie (La dame aux Camelias) et ceux qui réussissaient à guérir étaient très affaiblis, amaigris et avaient du mal à reprendre le dessus. Ces malades non traités étant très contagieux, on a implanté des sanatoriums pour les isoler, de préférence à la montagne en espérant que le bon air les aiderait à combattre la maladie. Quant aux enfants dont un parent était atteint, on les envoyait dans des préventoriums dans l’espoir de leur éviter la maladie. On a ainsi créé de magnifiques carences affectives et les premières observations d’hospitalisme datent de cette époque.
La tuberculose aujourd’hui
La tuberculose n’a pas disparu en France, elle est même en légère recrudescence notamment dans les régions à forte population migrante.
La première atteinte est toujours pulmonaire puisque c’est le mode d’entrée du germe dans l’organisme. À la suite de cette contamination, si les capacités de lutte contre l’infection sont suffisantes, le germe est éliminé sans faire trop de dégât : c’est la primo-infection qui peut même passer tout à fait inaperçue. Seules quelques calcifications sur une radio des poumons et une IDR devenue positive, seront les preuves de cette primo-infection.
Si les défenses de l’organisme sont dépassées, une maladie pulmonaire s’installe, le BK se multipliant dans les poumons, y créant des abcès qui vont laisser des trous, les « cavernes ». Tant qu’aucun traitement n’est mis en route, les secrétions pulmonaires sont riches en bacilles vivants et les risques de contagion sont importants pour le voisinage immédiat.
Sans entrer dans les détails, une toux qui traine, une fièvre modérée mais persistante, un amaigrissement, une grande fatigue, des sueurs nocturnes, sont des signes qui doivent faire penser au diagnostic. L’évolution de la maladie étant très lente, la rencontre avec le « contaminateur » peut dater de plusieurs semaines voire plusieurs mois et l’on n’y pense pas toujours. Au moindre doute on fera :
- une intradermo réaction à la tuberculine (IDR) qui si elle est positive est la preuve que l’on a été en contact avec le germe. Soit par le BCG, soit lors d’une primo-infection ancienne et dans ce cas l’IDR est faiblement positive (<10mm). Soit par une tuberculose en cours d’évolution ou une primo-infection récente et l’IDR sera fortement positive (>15mm) voire explosive (phlycténulaire).
- Une radio des poumons qui révèle des lésions caractéristiques de la tuberculose pulmonaire évolutive (miliaire), ou les stigmates d’une primo-infection ancienne (ganglion calcifié)
- La recherche de BK dans les sécrétions pulmonaires précisera si le malade est contagieux ou non.
Il existe maintenant de nombreux antibiotiques antituberculeux, et on ne meurt plus de tuberculose en France sauf en cas de retard de diagnostic important ou de défenses immunitaires particulièrement faibles (SIDA par exemple). Le principe est d’associer entre 1 et 3 médicaments selon l’intensité de la maladie et selon la sensibilité du germe, pendant une durée qui dépendra aussi des lésions et de leur évolution, mais qui se compte en mois voire en années. Par précaution on traite aussi les primo-infections sur une durée de 3 à 6 mois, même en l’absence de signes de maladie. Il y a donc des personnes traitées par antituberculeux qui ne sont pourtant ni malades, ni contagieux. Ils ont simplement fait l’objet d’un dépistage qui a montré leur contamination récente par le bacille, et on préfère traiter avant de savoir si leur organisme sera en capacité de se défendre tout seul, et avant qu’ils ne deviennent contagieux.
Malgré toutes ces précautions, certaines primo-infections passent inaperçues mais ne se règlent pas si bien. Si la lésion pulmonaire peut guérir toute seule, le BK s’est développé et est allé s’installer ailleurs créant d’autres lésions sur le même principe : abcès et destruction du tissu normal.
- La forme la plus grave est l’atteinte méningée qui, on l’imagine, fait des dégâts considérables au niveau du cerveau, entrainant le plus souvent la mort ou des séquelles neurologiques graves. Les organismes les plus faibles y étaient exposés, et notamment les nourrissons, mais la vaccination par le BCG, même si elle n’empêche toujours pas les autres atteintes, a permis jusqu’à présent, d’éliminer ce risque en France.
- L’atteinte osseuse parfois appelée « mal de Pott », bien que devenue plus rare, est encore d’actualité. Le germe se loge dans un os près d’une articulation, (vertèbre, genou) et entame son action destructrice. Tout cela avec beaucoup de lenteur et il peut se passer de longs mois entre la première contamination pulmonaire et le diagnostic de tuberculose osseuse. La fièvre, la douleur, l’impossibilité de bouger l’articulation, une tuméfaction chaude et douloureuse, orienteront le diagnostic vers un abcès que confirme la radio. Et c’est l’analyse du pus prélevé par ponction qui déterminera le germe en cause. Le traitement viendra à bout de l’infection, mais les séquelles dépendront des trous que laissera l’infection. Des traitements chirurgicaux peuvent être nécessaires pour tenter de réparer les dégâts : systèmes d’immobilisation, greffe osseuse, etc.
- D’autres organes tels que le rein ou la vessie peuvent être atteint mais cela devient plus rare surtout chez l’enfant ou l’adulte jeune et sain.
La tuberculose dans les pays pauvres
La tuberculose est toujours considérée par l’OMS comme un fléau à l’échelle mondiale : 9 millions de personnes atteintes dont 900.000 enfants, 2 millions de morts par an. Les pays pauvres sont les plus touchés du fait des conditions d’hygiène, de la promiscuité, du manque de soins et de la malnutrition qui fragilise les populations les plus fragiles. Le diagnostic est souvent fait tardivement et la contagion est extrême. Les traitements existent mais ils coutent chers, doivent être poursuivis sur une longue durée alors que le malade se sent mieux, et provoquent des effets secondaires qui nécessitent une surveillance médicale pas facile à réaliser dans ces conditions.
Les enfants peuvent être touchés dès la naissance par leur mère tuberculeuse soit dans la petite enfance. Leur fragilité naturelle les amène à présenter des formes graves (méningée, pulmonaire ou osseuse). Cette évolution pouvant prendre des années, ils peuvent être proposés à l’adoption pendant cette période et l’on ne découvrira la maladie qu’à leur arrivée en France. Ceux qui feront une forme méningée n’arriveront malheureusement pas jusque là.
Il n’est pas rare de découvrir une tuberculose pulmonaire passée inaperçue chez des enfants récemment arrivés en France. Hormis le risque de contamination de l’ensemble de la famille qui sera l’occasion d’un bilan pour tous et peut-être d’un traitement préventif, le traitement antituberculeux viendra vite régler le problème même si cela signifie médicaments (pas toujours très facile à faire avaler), surveillance régulière avec parfois quelques hospitalisations d’une journée, prise de sang, et explications répétées sur l’absence de contagion pour la scolarisation…
La tuberculose peut aussi avoir été diagnostiquée et traitée dans le pays d’origine. Tout dépendra alors de l’âge de l’enfant, de la forme dont il est atteint, du traitement qui lui aura été donné, de la durée de celui-ci. Correctement traité il ne sera plus contagieux mais ce sera le bilan des séquelles qui devra conduire sa prise en charge.
C’est parfois la tuberculose osseuse qui sera au centre du problème, soit avant le projet d’adoption soit après l’arrivée en France. Là encore c’est l’intensité des lésions, leur localisation qui déterminera l’importance des séquelles et leur traitement. Mais à ce stade, on n’est plus dans l’urgence d’une maladie infectieuse mais dans la réparation des dégâts causés.
Quelles précautions prendre ?
La carte de la tuberculose dans le monde se calque sur celle de la misère et de l’épidémie de SIDA. L’Afrique noire, l’Asie du Sud-Est, la Chine, le Brésil, Haïti et plus près de nous les pays baltes font partis de la vingtaine de pays où se concentrent 80 % des malades atteints de tuberculose. Que vous y alliez en tant que touriste ou comme futur adoptant, vous courrez le risque d’être contaminé avec 5 à 10 % de risques de déclarer votre tuberculose pulmonaire au retour en France. Ce sont les plus fragiles qui sont les plus exposés, enfants en bas âge, personnes âgées mais aussi les personnes sous corticothérapie ou immunosuppresseurs pour d’autres raisons médicales. Ce critère devra être pris en compte lors du choix du pays vers lequel les futurs adoptants vont se tourner.
Le BCG, s’il protège des formes graves, n’est pas totalement efficace contre la survenue d’une tuberculose pulmonaire. À votre retour, n’hésitez pas à faire un bilan en cas de doute.
En ce qui concerne l’enfant adopté venu d’un pays à risque, une simple IDR permettra de savoir où il en est vis à vis du BK :
- si l’IDR est négative et que l’on n’a pas la preuve de sa vaccination antérieure (cicatrice ou certificat fiable), il doit être vacciné par le BCG selon les nouvelles recommandations (personne né dans un pays d’endémie)
- si l’IDR est positive mais <10mm, il est considéré comme ayant déjà été mis en contact avec le germe et s’en étant guéri tout seul (vaccin ou primo-infection ancienne). Le résultat servira de base de comparaison en cas de problème ultérieur.
- Si l’IDR est fortement positive, on poursuivra le bilan à la recherche d’une infection en évolution et on mettra le cas échéant un traitement adapté en route.
- Attention s’il s’agit d’un petit nourrisson contaminé par sa mère à la naissance, l’IDR peut rester négative même en cas de maladie. Un contrôle à distance permettra de faire le diagnostic en cas de doute mais cela ne contre-indique pas la vaccination par le BCG.
En savoir plus
- Site de l’OMS « La tuberculose »
- Site Doctissimo « Tuberculose »
- Site de l’Institut Pasteur « La tuberculose »